পরিবেশ দূষণ সম্পর্কে আপনার অভিযোগ

অভিযোগকারীর নাম

:

যোগাযোগের ঠিকানা

:

যোগাযোগের নম্বর

:

ইমেইল

:

যে ব্যক্তি বা প্রতিষ্ঠান পরিবেশ দূষণ করছে তার নাম ও ঠিকানা:

:

উপরোক্ত ব্যক্তি/প্রতিষ্ঠানের ফোন নম্বর বা যোগাযোগের মাধ্যম:

:

অভিযোগের বিবরণী

:

আপনার অভিযোগের কোন প্রমান/দলিল থাকলে তা উল্লেখ করুন

:

প্রমান/দলিল (সংযুক্তি)

:

অতীতে আপনি এরূপ কোন সমস্যার সম্মুখীন হয়েছেন কি?

:

সেই সময় কোন অভিযোগ করেছিলেন কি?

হ্যাঁ হলে কোথায় অভিযোগ করেছিলেন?

:

না হলে কেন করেননি?

: